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医卫体制改革中基层医疗卫生机构补偿机制研究
来源:《株洲社科网》   2012/3/16 10:20:12 浏览:

医卫体制改革中基层医疗卫生机构补偿机制研究

中共茶陵县委党校邓文飞

摘 要:民生保障体系的基本形成,是 “十二五”时期湖南省经济社会发展主要目标之一。要健全民生保障体系,强化基层医疗卫生服务是应有之义。针对基层医疗卫生机构的现状以及医卫体制改革对基层医疗卫生机构带来的冲击和影响,应从四个方面健全基层医疗卫生机构补偿机制:要解决“补给谁”的问题,要解决“怎么补”的问题,要解决“拿什么补”的问题,要解决“真补真到”的问题。

关键词以为体制改 基层医疗卫生机构 补偿机制

针对我市目前基层医疗卫生机构的现状,完善基层医疗卫生机构补偿机制,破解基层医疗卫生机构科学发展的难题,深化我市医卫体制改革,健全我市民生保障体系,意义重大。

一、基层医疗卫生机构的现状

(一)设备落后

以茶陵县为例,一个拥有25000人口的乡镇,卫生院的设备非常简陋: 1台黑白B超机;一台X光机;化验室的设备只能做普通“三大常规”化验,不能做生化化验;全院床位仅22个,每间房4个床位。院里等着做B超的患者,往往憋着尿要排队等候一两个小时。患者如需做生化化验,则必须赶往40多公里之外的县城。

村卫生室的条件更差:除了国家配套的“12件套”(高温消毒锅、诊疗床、推车、胎儿检测仪、紫外线灯、出诊箱、空气雾化器、冰包、门诊牌、体重秤、档案柜、治疗盆)外,几乎没有其它的医疗设备。而且,在绝大部分的村卫生室里,“12件套”也多数只使用了高温消毒锅、出诊箱、门诊牌、体重秤、档案柜、治疗盆等几件,其余的往往束之高阁,并不使用。

(二)机构管理混乱、服务不到位

从本质意义上来说,社区卫生服务中心具有公益性质,不以营利为目的,提供公共卫生服务和基本医疗服务,以社区、家庭和居民为服务对象,以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点,以主动服务、上门服务为主,开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务。

在现实中,“政府领导、部门协调、街道负责、居委会参与、卫生部门实行行业管理”的社区卫生服务管理体制虽已明确,但在实际操作中,职责、相互关系尚未全部理顺,导致机构管理混乱、服务很不到位。长期以来,由于政府投入与补偿经济政策的乏力,迫使社区卫生服务机构侧重于医疗服务,从中获取利润,来支撑社区卫生服务机构的生存、发展。这样,势必削弱了其他的服务功能,违背了设置社区卫生服务中心的目的和初衷。

(三)人员人才欠缺

乡镇卫生院地处偏僻,医院员工工资低、待遇差,绝大部分的乡镇卫生院都面临人员人才欠缺的困境。以株洲市茶陵县四个乡镇卫生院为例:

医院名称

在编在岗     

临时工

全科医生

执 业

医 师

护 士

火田卫生院

8

12

4

2

4

秩堂卫生院

19

10

0

5

5

马江卫生院

20

3

6

4

3

潞水卫生院

9

13

0

1

4

从表中可以看出,农村基层医疗卫生机构存在两个方面的人才欠缺问题:一,人手不够。如火田镇25000人口,在编在岗人员只有8个,如果不聘请临时工,平均一个医护人员要负责3125个服务对象;二,人才短缺。如秩堂乡卫生院,负责秩堂乡20000人口的基本医疗服务,却没有一个全科医生,仅有5个执业医师。甚至在这些全科医生、执业医生当中,有一半是赤脚医生出身,有一半第一学历是中专学历。   

所有的社区卫生服务中心面临一个共同的大问题也是人才问题——真正的人才都不愿意在社区卫生服务中心就业。原因有两个:一,医卫人员的工资往往直接和职称挂钩,而社区服务中心的工作人员由于没有临床经验,很难评上中级、高级职称;二,众多的医护人员觉得社区工作不能体现自身价值。

(四)资金短缺

传统上,政府对基层医疗卫生机构实行的是差额预算拨款,而财政拨款对一个医卫机构来说,往往是杯水车薪,基层医疗卫生机构的运转靠的是自收自支。以茶陵县六个乡镇卫生院和荷塘区金山社区卫生服务中心为例:

 

    

财政拨款(元)

全年开支(元)

财政拨款占全

年开支的比例

腰陂卫生院

271175

3271175

8.3%

秩堂卫生院

310000

1758724

17.6%

火田卫生院

110000

1130000

9.7%

高陇卫生院

260000

2750000

9.5%

潞水卫生院

154959

1345632

11.5%

金山社区卫生

服 务 中 心

385500

2334424

16.6%

(五)以药养医

以药养医是中国医疗卫生事业的普遍现象。由于诊疗费用都必须上交财务,药费却可以自收自支,所有的基层医疗卫生机构对高利润的药费趋之若鹜。以茶陵县五个乡镇医院和荷塘区金山社区卫生服务中心2009年的收入为例:

 

医院名称

药品收入(元)

年总收入(元)

药品收入占年收入比例

腰陂卫生院

637380

2160647

30%

秩堂卫生院

603922

1750084

35%

高陇卫生院

900000

2630000

35%

火田卫生院

660000

1070000

62%

马江卫生院

337827

847971

40%

潞水卫生院

620367

1174516

53%

金山社区卫生

服 务 中 心

1135000

2464304

46%

上表中,基层医疗卫生机构的药品收入占全年总收入的比例,平均比例为43%,最低为30%,最高达62%

二、医卫体制改革给基层医疗卫生机构带来的冲击和影响

(一)药品零差率销售,使得药品收入断流

去年8月份以来,全国已有超过50%的基层医疗卫生机构实施了基本药物制度,实行药品零差率销售,明显减轻了群众用药负担,但同时基层医疗卫生机构出现了较大收支缺口。

比较株洲县雷打石镇卫生院实施基本药物制度前的2009年与实施基本药物制度后的2010年的各项收入的月平均数:

 

     时 间收 入

实施基本药物制度前的

2009年的月平均数(元)

实施基本药物制度后的

2010年的月平均数(元)

下降百分比

门诊收入

88521

74838

16%

住院收入

145150

88143

40%

药品收入

137366

68874

50%

医疗服务

总 收 入

233671

162981

30%

再比较荷塘区金山社区卫生服务中心实施基本药物制度前的2009年与实施基本药物制度后的2010年各项收入的月平均数:

 

       时 间

收 入

实施基本药物制度前的

2009年的月平均数(元)

实施基本药物制度后的

2010年的月平均数(元)

下降百分比

门诊收入

8521

2594

70%

住院收入

26883

13055

51%

药品收入

35404

15650

56%

医疗服务

总 收 入

35404

13055

63%

通过比较,实施基本药物制度后,一个乡镇中心卫生院的月收入平均减少34%,一个社区卫生服务中心的月收入平均减少60%。如果政府配套资金不能按时如数到位,恐怕基层医疗卫生机构的运转也会成为问题。正如芦淞区已有一个社区卫生服务中心因资金欠缺,无法运转而彻底关门。

(二)用人机制的改革,使得人心不稳

改革用人机制,要定编定岗、竞争上岗,是医卫体制改革的重大举措,既是重点,又是亮点,更是难点。

目前的基层医疗卫生机构,在自收自支的情况下,追求人员单产的最大效益,聘请大量的临时工作人员(含临时医疗服务工作人员和后勤工作人员),导致人事结构不科学、不合理。以株洲市几所乡镇卫生院和一个社区卫生服务中心为例:

 

   

工作人员

在编在岗人员

临时工

腰陂卫生院

(茶陵县)

67

53

14

秩堂卫生院

(茶陵县)

31

21

10

潞水卫生院

(茶陵县)

22

9

13

火田卫生院

(茶陵县)

20

8

12

马江卫生院

(茶陵县)

28

19

9

雷打石卫生院

(株洲县)

40

31

9

金山社区卫生

服 务 中 心

(荷塘区)

30

14

16

医卫体制改革中,在严格的编制审批和竞争上岗的用人机制作用下,基层医疗卫生机构诸多担忧:一方面,担心基层医疗卫生机构的待遇能否留住人才,担心将流失大量有生力量,导致工作瘫痪;另一方面,对于已经在基层医疗卫生机构的工作多年、但未解决编制问题的人员,何去何从,成了最大的担忧。

医卫体制改革,要提高基层医疗卫生机构的公益性,也要顾及基层医疗卫生机构工作人员的工作积极性,改革不能以牺牲医卫工作人员的利益为代价,否则只怕人心涣散、影响工作,更导致改革寸步难行。

三、健全基层医疗卫生机构补偿机制  完善民生保障体系    

(一) 要解决“补给谁”的问题

健全基层医疗卫生机构补偿机制,首先要解决 “补给谁”的问题,也就是要科学配置医卫人员,合理确定基层医疗卫生机构人员编制。

1、确定基层医疗卫生机构人员编制应当遵循“需要与可能”相结合的原则。

首先必须根据医疗卫生工作任务量大小的实际,保证全面完成医疗卫生工作任务来确定基层医疗卫生机构编制总量;在此基础上根据财政支付能力和医疗卫生单位自身收入状况适当增加或减少人员编制。

2、基层医疗卫生机构人员编制总量由基础编制、医疗人员编制和公共卫生人员编制三部分组成。

基础编制:一个乡镇卫生院或社区卫生服务中心实施医疗卫生管理和为开展基本的医疗和公共卫生服务提供服务必不可少的编制,包括院\服务中心的领导、财会人员、专(兼)职物资采购及保管人员、医技人员(医学影像和医学检验)和后勤服务人员等,至少应在6名以上。

医疗人员编制:一个基层卫生院或社区卫生服务中心开展门诊住院医疗活动所需要的医疗和护理人员数量。一般情况下,一个卫生院\服务中心开展基本医疗活动,需要门诊、住院医生和门诊、住院护士各2名和1麻醉医师。在此基础上,根据三年平均门诊人次量、住院病人使用病床天数等因素增加医护人员数量。可按照每新增50006000门诊人次增加1名门诊医生和0.5名门诊护士、每新增25003000天病床使用日则增加1名住院医师和1.3名住院护士进行计算。每个卫生院的药剂(司药)人员至少应保证2名,同时根据医疗业务量的大小适量增加。

公共卫生人员编制:核定公共卫生人员编制的基本要求是保证提供公共卫生服务质量的前提下根据每个工作人员的工作量来确定,同时还应参考辖区人口密度和服务半径。从湖南省的情况看,可考虑平均每5000人口需要配备从事公共卫生工作的疾病预防控制和妇幼卫生保健人员共2名。

上述三类人员的总和即为一个基层医疗卫生机构的人员编制总量。如此审核的人员编制的总量,大于现有编制总量,空缺编制可用于解决贡献大、工作能力强的临时工。只有定编、定岗、定责之后,改革中的工作人员才能安心工作,积极投身到基层医疗卫生事业中来。

(二)要解决“拿什么补”的问题

健全基层医疗卫生机构补偿机制,“用什么来补”最重要。多渠道的经费保障是完善基层医疗卫生机构补偿机制的重中之重。

1、财政补偿

各级财政在原有补助资金不减少前提下,还要根据基层医疗卫生机构的实际需要,安排设备、房屋更新等补助资金,确保基层医疗卫生机构正常运转。市县财政核定的财政补助资金可采取月初预拨70%,年终统一结算办法。基层医疗卫生机构核定的收支差额,根据考核结果由当地财政拨付。

2、 医保保障

鼓励基层医疗卫生机构使用基本药物,降低药品报销基数,既使人民群众得到实惠,又使医疗保险基金减轻负担。为加大推广使用基本药物力度,基层医疗保险药事服务费按参保人员基本药物使用总量的15%,通过购买服务转换机制由医疗保险基金补偿。鼓励患者到基层医疗卫生机构就医,对参保人员使用基本药物其报销比例在原定非基本药物报销比例10%的基础上再提高5%,由医保基金补偿,最高比例控制在95%以内。

3、风险基金

基层医疗卫生机构按其业务收入的2%按月提取医疗风险基金,专项用于基层医卫生疗机构医疗事故赔偿,防范债务风险。医疗风险基金在经常性支出中列支。

4、 激励机制

深度研究基层医疗卫生机构工作人员的特殊性,允许基层医疗卫生机构在认真完成好“规定动作”之余有一定的创收动作。

鼓励基层医疗卫生机构不断提高医疗服务水平,改善服务,进行创收。在核定收支、核定补助不变前提下,基层医疗卫生机构取得的利润, 50%用于事业发展,50%用于发放绩效工资。

5、 奖励制度

由省医改办组织对基层医疗卫生机构每三年进行一次评比,对连续三年完成各项工作任务、并名列前茅的基层医疗卫生机构进行奖励,奖励资金由省财政单独安排。

6、 调整收费

适时通过调整医疗服务技术收费或药事服务费予以适当补偿。

7、 基本建设专款

基层医疗卫生机构基本建设与发展建设支出,由政府根据基层医疗卫生机构发展建设规划统筹安排。

以前基层医疗卫生机构基本建设费用不足部分,都由卫生院或社区卫生服务中心自寻门路,基本上都是来源于本机构的药品收入。实施基本药物制度后,政府应加大对基层医疗卫生机构的基本建设的完全投入,确保基层医疗卫生机构正常运转。

(三)要解决“怎么补”的问题

健全基层医疗卫生机构补偿机制,“怎么补”很重要。开展绩效考核,是实现补偿的有效途径。

1、建立内部考核机制,考核结果与个人绩效工资挂钩

县级(市、区)卫生行政部门根据有关规定制定基层医疗卫生机构内部岗位绩效考核标准,指导基层医疗卫生机构按照核定岗位聘用工作人员,签订劳动合同,根据工作表现决定是否续签;监督指导基层医疗卫生机构对其工作人员进行考核。考核内容主要是基本医疗、基本药物制度、公共卫生服务工作数量、工作质量等完成情况,以及劳动纪律、医德医风等。工作人员绩效工资的发放与考核结果挂钩。基层医疗卫生机构采取不同岗位不同基础工资和绩效工资,扩大活工资部分,重点向学科带头人、技术骨干、重点岗位倾斜,坚持多劳多得、优绩优酬,以调动基层医务人员工作积极性。

实行绩效工资,基层医疗卫生机构医务人员的待遇,应较之改革前有所提高,而不能降低。如陕西子长县,20107月,该县卫生事业单位绩效工资正式实施,较改革之前,医务人员的正常工资奖金、福利待遇增加了48%,医务人员对医改工作的满意度为98%

2、建立外部考核机制,考核结构与财政补助、管理者政治和经济待遇挂钩

1)对基层医疗卫生机构进行考核,考核结果与财政补助挂钩。

根据基层医疗卫生机构公益性原则,采取公平、公开、公正,由县级(市、区)卫生行政部门组织,邀请当地的党代表、人大代表、政协委员和基层干部参加,对基层医疗卫生机构进行考核。考核内容主要是基本药物制度、公共卫生服务、医疗保险实行情况、人事财务管理情况、基础设施建设与管理等工作任务完成情况和群众满意度等。考核结果报同级医改办,并与财政补助挂钩,彻底改革只管要钱而不积极进取的导向。通过外部考核机制,增加外部压力,提升机构服务水平和质量,体现干好干坏不一样。

2)对基层医疗卫生机构管理者进行考核,考核结果直接与其政治待遇、经济待遇挂钩。

基层医疗卫生机构的“一把手”的管理能力、执行能力,在一定程度上决定着该机构的发展。培养优秀的乡镇卫生院院长/社区卫生服务中心主任,充分调动其工作积极性,对于促进基层医疗卫生体制改革有着重要意义。

在县(区)级医疗卫生机构任用领导时,优先从乡镇卫生院院长/社区卫生服务中心主任中选拔任用;在加大乡镇卫生院/社区卫生服务中心的财政投入的基础上,提高乡镇卫生院院长/社区卫生服务中心主任的经济待遇,对年度考核优秀的院长/主任给予一定的奖金。

(四)要解决“真补真到”的问题

完善基层医疗卫生机构补偿机制,必须解决“真补真到”的问题。完善制度,加强监管,是健全基层医疗卫生机构补偿机制的保障。

1、党委政府高度重视

各级党委、政府负总责,各有关部门通力协作,密切配合,加大对基层医疗卫生机构补偿工作的检查监督力度,防止有关部门出现贪腐现象,杜绝“雁过拔毛”现象,确保补偿金额及时到位。

2、财政部门认真监管

各级财政部门要及时核定基层医疗卫生机构收支和补偿额度;按照规定及时拨付补偿资金。

3、人事劳动保障和卫生部门及时督促

人事劳动保障和卫生部门要及时督促医保经办机构,按规定向基层医疗卫生机构划拨医保基金所负担的各项医疗保险支出。

4、卫生行政部门努力提高资金使用效率

县(市、区)级卫生行政部门在坚持预算管理权不变、资金所有权和使用权不变、财务审批权不变的前提下,按照“集中管理、分户核算”的原则,对基层医疗卫生机构财务管理进行会计核算和监督,努力提高资金的使用效率;各级卫生行政部门要会同有关部门建立绩效考核指标体系,组织实施对基层医疗卫生机构的绩效考核工作。

5、基层医疗卫生机构完善内部管理

基层医疗卫生机构要加强和完善内部管理,建立以服务质量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度。要按照国家有关政策规定,依法组织收入,加强支出管理,确保补偿资金真到实用。

县(市、区)卫生局与乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)与本机构工作人员、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)与村卫生室(社区卫生服务站),分别签订目标管理责任书,按照公平、公正、公开的原则,定期对乡镇卫生院(社区卫生服务中心)工作人员、村卫生室(社区卫生服务站)、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)的基本医疗服务和公共卫生服务进行全面考核。考核内容主要包括其承担的基本医疗服务和公共卫生服务任务完成的数量、质量和效率。通过开展任务考核,促进医护人员改善医德医风,转换服务模式,保障服务质量,提高服务水平,真正解决群众的就医难题。

 

参考文献:

[1]全国县医院改革现场会为何选在陕西子长[J].领导决策信息,2010,45期:2223.

[2]温家宝主持召开国务院常务会议研究健全基层医疗机构补偿政策[N].湖南日报,2010-12-7.

[3]深化医药卫生体制改革文件汇编[M].内部材料.

 

 

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